■ 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정 2024. 8. 14.>	민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신고할 수 있습니다.
신상변동신고서
(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	1일
신고인	보훈번호		고엽제후유의증환자 등과의 관계	성명
주소
전화번호		휴대전화번호
변동내용	구분	고엽제후유의증환자 등과의 관계	성명	사유	사유 발생일 또는 소멸일
사망하거나 국적을 상실한 경우
지원 정지 또는 법 적용 대상으로부터 배제 사유가 발생한 경우
1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 경우	성 명	행방불명일	소재 확인일	비고
성명, 주소, 생년월일 또는 그 밖의 신상 변동이 있는 경우	개 명	그 밖의 변동 사항
개명 전 성명	개명 후 성명	변동 전	변동 후	변동 사유
군 기록 등에 변동이 있는 경우	변동 전	변동 후	변동 사유
「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제4조의2 및 같은 법 시행규칙 제5조의2 에 따라 위와 같이 신상 변동을 신고합니다. 년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신고인

제출서류

1. 사망한 경우: 사망을 증명할 수 있는 서류 1통

2. 국적을 상실한 경우: 제적등본 등 외국국적 취득을 증명할 수 있는 서류 또는 가족관계기록사항에 관한 증명서 1통

3. 1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 경우: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통

4. 지원 정지 또는 법 적용 배제의 사유가 발생한 경우: 판결문 등본 1통

5. 성명ㆍ주소(국내에서 주소가 변동된 경우는 제외합니다) 또는 생년월일의 변동이 있는 경우: 제적등본 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류 또는 가족관계기록사항에 관한 증명서 1통

6. 군 기록 등에 변동이 있는 경우: 이를 증명할 수 있는 서류 1통

※ 제3호 및 제5호의 서류는 담당 공무원 확인사항만으로 확인이 불가능한 경우에만 제출합니다.

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

주민등록표 등본(1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 경우, 성명 또는 생년월일의 변동이 있는 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

* 동의함 [  ]  동의하지 않음[  ]                              신고인

(서명 또는 인)

처리절차

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신고서 작성	□	접수	□	기록정리	□	통보
신고인		보훈(지)청		보훈(지)청		신고인

확인

담당

주무

과장

(지)청장