■ 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2016. 6. 29.>
장애등급 판정표
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다.
대상자 기본 사항	관할 지방보훈(지)청	등록번호		사진 (3.5cm×4.5cm)
성명		주민등록번호
주소
등급판정 종류	[ ] 신 규 [ ] 재 심 [ ] 재확인 [ ] 재판정	구분	[ ] 신 청 [ ] 직 권
신체검사 장소		장애등급 판정일
후유의증 또는 후유증 2세 질병내용	일자	질병명
사유
전문의 검진 소견	담당과	질병명	검진 소견	장애정도	성명
과			도	(서명 또는 인) 면허 호
과			도	(서명 또는 인) 면허 호
과			도	(서명 또는 인) 면허 호
과			도	(서명 또는 인) 면허 호
과			도	(서명 또는 인) 면허 호
위의 전문의 검진 소견 및 장애정도와 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행령」 제9조제1항 및 별표 1에 따라 아래 장애등급으로 최종 판정합니다.
질병명	장애등급	종합판정
•	도	도
•	도
•	도
•	도
•	도
확인
담당	주무	과장	(지)청장
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)