■ 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2013.2.27>
	민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
장애등급 판정신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
[ ] 재심 신체검사 [ ] 재판정 신체검사
접수번호		접수일		처리기간	1일
신청인	등록번호		성명		주민등록번호	-
주소	(전화번호 : )
후유의증 또는 후유증2세 질병명
장애등급 판정	최초 장애등급	최종 장애등급
판정일		판정일
종합판정등급	도 장애	종합판정등급	도 장애
신체검사 담당 의사 소견		신체검사 담당 의사 소견
신청 사유
「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 6조의2, 같은 법 시행령 제7조ㆍ제9조의2 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 장애등급 판정을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
지방보훈청장ㆍ보훈지청장ㆍ제주특별자치도지사	귀하
신청인 제출 서류	해당 분야의 전문의가 발행한 진단서 1통(최종 장애등급 판정을 받은 날부터 2년이 지난 후에 신청하는 경우에는 제출하지 않습니다)	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 접수	□	신체검사	□	장애등급판정	□	등록ㆍ결정
(지)청장		보훈병원		지방보훈청장		(지)청장
확 인
담당	주무	과장	(지)청장	소견	[ ] 승인 [ ] 불승인
사유
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)