■ 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2023. 9. 5.>	정부24(gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
고엽제후유증환자(유족) 보상신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	60일
신청인	대상구분(상이등급) ( 급)	보훈번호
고엽제후유증환자와의 관계	성명		주민등록번호	-
주소	(전화번호: 휴대전화번호: )
금융기관명	신청인 명의의 계좌번호
고엽제 후유의증환자 관련 사항	성명		생년월일
관리번호		장애정도
등록일		사망일 ※ 사망자만 해당	. . .
보상신청 기간	년 월 ~ 년 월
「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제6조제4항, 같은 법 시행령 제6조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사	귀하
신청인 제출서류	가족관계기록사항에 관한 증명서(신청인이 유족인 경우만 해당합니다) 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	입금계좌 확인정보(통장 사본)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신청서 작성	➜	접수	➜	상이(장애)등급 판정사항 확인	➜	지급
	신청인		관할 보훈(지)청 제주특별자치도		관할 보훈(지)청 제주특별자치도		관할 보훈(지)청 제주특별자치도
확인
담당	주무	과장	(지)청장
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]