■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2023. 12. 29.>

[  ] 입원ㆍ[  ] 격리 통지서

HospitalizationㆍIsolation/Quarantine Notice

※ [  ] 에는 해당되는 곳에“√”표시를 합니다. Please make a check mark inside brackets([  ]) for the corresponding section.

인적정보

Personal information

성명 Name

생년월일 Date of Birth

성 Family name

이름 Given name

연yyyy

월mm

일dd

통지사항

Details

입원ㆍ격리 사유 Reasons

입원ㆍ격리 기간 Duration

입원ㆍ격리 장소 Facility

[  ] 의료기관 Medical institution

[  ] 자택 Home                  [  ] 시설 Other facilities (                   )

입원ㆍ격리 주소 Address

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제43조 및 제43조의2에 따라 입원 또는 격리됨을 통지합니다.

This is to notify that the person identified above is subject to hospitalization or isolation/quarantine as per Articles 43 and 43-2 of the 「Infectious Disease Control and Prevention Act」.

※ 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령」 제23조 및 별표 2에 따른 치료 및 격리의 방법 및 절차 등을 준수해야 하고, 이를 위반할 경우에는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제79조의3에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 처벌을 받을 수 있습니다.

The violation of treatment or isolation/quarantine measures is punishable by imprison of up to 1 year or a fine of up to KRW 10 million as per Article 79-3 of the 「Infectious Disease Control and Prevention Act」.

※ 이 통지에 대하여 불복하거나 이의가 있는 경우에는 「행정심판법」에 따라 처분이 있음을 알게 된 날부터 90일 또는 처분이 있었던 날부터 180일 이내에 행정심판위원회에 행정심판을 청구하거나 「행정소송법」에 따라 피고의 소재지를 관할하는 행정법원에 취소소송을 제기할 수 있습니다.

If you are dissatisfied or object to this notice within 90 days from when you are aware of the action taken under the 「Administrative Appeals Act」 or within 180 days from the date of the action taken, you can make a request for administrative appeals to the administrative appeals commissions or, as stated in the 「Administrative Litigation Act」, you may file a lawsuit for cancellation with the administrative court within the jurisdiction of the defendant's location.

년 yyyy        월 mm        일 dd

질병관리청장, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ 도지사ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

Commissioner of KDCA, Mayor of City, Governor of Province,

or The head of Si/Gun/Gu

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]