■ 특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2012.2.22>

특수임무유공자 요건 관련 사실 확인서(1)

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

제     호     [  ] 특수임무사망자   [  ] 특수임무행방불명자    [  ] 특수임무부상자

특수임무유공자로  확인된 자

성명

주민등록번호

-

군별

계급

군번

전역일자

주소

사망ㆍ행방불명

ㆍ부상(발병) 일자

년     월     일

사망ㆍ행방불명

ㆍ부상(발병) 장소

사망ㆍ행방불명

ㆍ부상(발병) 당시 신분

[  ]군인, [  ]군무원, [  ]민간인

부상부위(질병명)

장해등급

[  ]급,  [  ]등급 외 판정

인정 여부 결정일

인정 여부 결정결과

[  ]사망자, [  ]행방불명자, [  ]부상(질병)자, [  ]불인정

특수임무유공자 인정을 신청한 자

관계

성명

주민등록번호

-

주소

전화번호

사망, 행방불명 또는 부상(발병)의 경위 및 원인(육하원칙에 따라 간략하게 적습니다)

※ 여백이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다.

확인자 소속

직급

직위

성명

(인)

「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행령」 제7조제2항에 따라 위의 사실을 확인합니다.

년        월        일

특수임무수행자보상심의위원회 위원장	직인

지방보훈청장

보훈지청장

귀하

첨부서류

1. 보상결정서 사본(「특수임무수행자 보상에 관한 법률」에 따라 보상금 등의 지급에 관한 사항을 심의ㆍ의결한 후에 별도로 보낼 수 있습니다) 1부

2. 신체(정신) 장애진단서 사본(특수임무부상자만 첨부합니다) 1부

3. 특수임무 관련 교육ㆍ훈련 또는 특수임무수행 과정에서 사망 또는 행방불명되었거나 부상 또는 질병을 입고 이로 인하여 신체(정신)상의 장애를 입은 사실을 증명할 수 있는 서류 사본 1부

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