■ 특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2012.2.22>

특수임무유공자 요건 관련 사실 확인서(2)

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

제    호                           [  ] 특수임무공로자

특수임무유공자로  확인된 자

성명

주민등록번호

-

군별

계급

군번

전역일자

주소

특수임무수행 종료일

년     월     일

특수임무수행 종료 당시 신분

[  ]군인, [  ]군무원, [  ]민간인

인정 여부 결정일

인정 여부 결정결과

[  ]특수임무를 수행한 사람으로 인정

[  ]교육ㆍ훈련만 받은 사람으로 인정

[  ]불인정

특수임무유공자 인정을 신청한 자

관계

성명

주민등록번호

-

주소

전화번호

특기사항

확인자 소속

직급

직위

성명

(인)

「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행령」 제7조제2항에 따라 위의 사실을 확인합니다.

년        월        일

특수임무수행자보상심의위원회 위원장	직인

지방보훈청장

보훈지청장

귀하

첨부서류

1. 보상결정서 사본(「특수임무수행자 보상에 관한 법률」에 따라 보상금 등의 지급에 관한 사항을 심의ㆍ의결한 후에 별도로 보낼 수 있습니다) 1부

2. 특수임무수행을 하였거나 이와 관련된 교육ㆍ훈련을 받았음을 증명할 수 있는 서류 사본 1부

210mm×297mm[백상지 (80g/㎡)]