■ 특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2024. 8. 14.>	민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신고할 수 있습니다.
신상변동신고서
(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	1일
신고인	보훈번호	특수임무유공자와의 관계	성명
주소
전화번호	휴대전화번호
변동내용	구분	특수임무유공자와의 관계	성명	사유	사유 발생일 또는 소멸일
사망하거나 국적을 상실한 경우, 유족이나 가족에 해당하거나 해당하지 아니하게 된 경우
예우의 정지 또는 법 적용 대상으로부터 배제 사유가 발생한 경우
1년 이상 계속하여 행방불명이거나 행방불명이었던 사람의 소재가 확인된 경우	성명	행방불명일	소재 확인일	비고
성명이나 주소 또는 생년월일의 변동이 있는 경우, 특수임무유공자 인정 결정이 취소된 경우, 재심의 결과 적용 대상자 구분에 변동이 생긴 경우	개명	그 밖의 변동 사항
개명 전 성명	개명 후 성명	변동 전	변동 후	변동 사유
「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제7조 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신상변동을 신고합니다.
신고인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신고인 제출서류	1. 사망한 경우: 사망 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 2. 국적을 상실한 경우: 가족관계기록사항에 관한 증명서, 제적 등본 등 외국국적 취득사실을 증명할 수 있는 서류 1통 3. 특수임무유공자의 유족 또는 가족에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 경우: 가족관계기록사항에 관한 증명서, 제적 등본 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 4. 예우 정지 또는 법 적용 배제의 사유가 발생한 경우: 판결문 등본 1통 5. 1년 이상 계속하여 행방불명이거나 행방불명이었던 사람의 소재가 확인된 경우: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 6. 성명, 주소(국내에서 주소가 변동된 경우는 제외합니다) 또는 생년월일의 변동이 있는 경우: 가족관계기록사항에 관한 증명서, 제적 등본 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 7. 선순위자 등록자의 사망, 국적상실 등으로 인하여 선순위 등록자의 변동이 생긴 경우: 차순위자의 사진(3.5cm×4.5cm) 1장[인터넷 접수 시 50킬로바이트 이하 디지털사진파일(JPG파일) 등록 가능합니다] 8. 특수임무유공자 인정이 취소되거나 「특수임무수행자 보상에 관한 법률」에 따른 적용 대상자 구분의 변동에 따라 보상금액이 달라진 경우: 각 변동 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 ※ 제3호, 제5호 및 제6호의 서류는 담당 공무원 확인사항만으로 확인이 불가능한 경우에만 제출합니다									수수료 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록표 등본(1년 이상 계속하여 행방불명이거나 행방불명이었던 사람의 소재가 확인된 경우, 성명 또는 생년월일의 변동이 있는 경우, 특수임무유공자의 유족 또는 가족에 해당되거나 해당되지 않게 된 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
* 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ] 신고인						(서명 또는 인)
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고서 작성			□	접수			□	기록정리
신고인				보훈(지)청				보훈(지)청
확인
담당		주무			과장				(지)청장