■ 특수임무유공자예우 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정 2025. 4. 18.>
소득ㆍ재산 신고서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 하며, 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않습니다.
성명1)
소득사항	보훈급여금 등 (간호ㆍ조정수당 제외)		담당 공무원 기재
	재산 소득	임대소득	원	원	원	원
		이자소득	자산 조회결과 적용
		연금소득	금융재산 조회결과 적용
	근로 소득	상시근로	원	원	원	원
		일용근로	원	원	원	원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )	원 ( )	원 ( )
		임업소득	원	원	원	원
		어업소득	원	원	원	원
		기타(자영업)	원	원	원	원
	기타 소득	사적이전소득 (무료임대)	원	원	원	원
		공적이전소득2)	자산 조회결과 적용
		기타 (지방자치단체지원금 등)	원	원	원	원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		자산 조회결과 적용		토지	자산 조회결과 적용
	선박		자산 조회결과 적용		임목재산	자산 조회결과 적용
	항공기		자산 조회결과 적용		어업권	자산 조회결과 적용
	자동차		차량명( ), 용도 [ ] 생업용 [ ] 보철용 [ ] 자가용
	임차보증금		전ㆍ월세보증금( 백만원), 상가보증금( 백만원), 기타( 백만원)
	금융재산		금융재산 조회결과 적용
	동산		소( 마리, 원),돼지( 마리, 원)		분양권	원
			기타가축( 마리, 원),종묘( 원)		조합원입주권	원
			기계ㆍ기구류( 원),기타( 원)		회원권	자산 조회결과 적용
부채	금융기관 대출금		금융재산 조회결과 적용		금융기관 외 기관 대출금	원
	임대보증금		원
	공증사채		판결문, 화해, 조정조서에 의한 사채( 원)
「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제11조의4제1항ㆍ제70조의2제2항ㆍ제75조제3항ㆍ제75조의2제1항, 같은 법 시행령 제11조의2제1항ㆍ제55조의2제2항ㆍ제59조제2항ㆍ제59조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항ㆍ제37조제1항ㆍ제37조의2제1항ㆍ제37조의4제1항에 따라 신고서를 제출합니다.
년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사			귀하
비고
1. 별지 제5호서식, 별지 제44호서식, 별지 제45호서식 또는 별지 제47호서식에 작성한 신청인 및 가구원 중 소득이 있는 사람의 성명을 적되, 대상자가 4명을 초과하는 경우 신고서를 추가로 작성합니다. 2. "공적이전소득"이란 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당ㆍ연금ㆍ급여 및 그 밖의 금품을 말합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]