■ 특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙[별지 제36호서식] <개정 2012.2.22>
채무승계 신고서
접수번호		접수일자			처리기간	즉시
피상속인	대부번호
성명	생년월일(성별)
주소	전화번호
상속인	성명	주민등록번호 -
주소	전화번호
연대 보증인1	성명	주민등록번호 -
주소	전화번호
연대 보증인2	성명	주민등록번호 -
주소	전화번호
대부내용	대부일	대부금액 원
거치기간 부터 까지	상환기간 부터 까지
상환원금 원	미상환원금 원
체납원금 원	체납이자 원
상속대부재산의 표시
「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제53조제2항 및 같은 법 시행령 제53조에 따라 채무의 승계를 신고합니다.
년 월 일
상 속 인 성명	(서명 또는 인)
연대보증인 성명	(서명 또는 인)
연대보증인 성명	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
첨부서류	대표자 선임장(채무를 승계한 자가 2명 이상인 경우에만 해당합니다) 1부	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]