■ 특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제46호서식] <개정 2023. 7. 19.>
생계지원금 분할 지급 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간	즉시
신청인	신청인의 보훈번호	특수임무유공자와의 관계	성명
생년월일	주소 (전화번호: )
지급방법	[ ] 계좌입금	[ ] 현금지급	[ ] 압류방지 전용계좌
예금계좌	금융기관명
계좌번호
분할신청사유
「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제75조의2제3항, 같은 법 시행령 제59조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제37조의3에 따라 생계지원금 분할 지급을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사	귀하
담당 공무원 확인사항	입금계좌 확인정보(통장 사본)	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 생계지원금 분할 지급신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
유의사항
생계지원 지급 신청이 안 된 경우에는 별지 제47호서식의 생계지원금 지급 신청서를 먼저 제출해야 합니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청서 작성	➜	접수	➜	지급(계좌 입금 또는 현금 지급)
신청인		관할 보훈(지)청 제주특별자치도		관할 보훈(지)청 제주특별자치도
확인
담당	주무	과장	(지)청장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]