■ 농어촌주민의 보건복지 증진을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2015.7.8.>

농어업인 보험료 납부기한 유예결정서

※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.

(앞 쪽)

번 호:

납부의무자 인적사항

건강보험증번호

성명

생년월일

주 소

전화번호

납부기한 연기 내용

연·월

보험료

납부기한

납부기한 연기일

연·월

보험료

납부기한

납부기한 연기일

조 건

납부기한 연기일까지 납부

「농어촌주민의 보건복지 증진을 위한 특별법 시행규칙」 제12조제4항에 따라 위 납부의무자의

국민건강보험의 보험료 납부기한을 위와 같이 연기합니다.

년       월       일

국민건강보험공단	직인

210mm×297mm[백상지 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤 쪽)

유 의 사 항

보험료 납부유예기간이 지난 후 고지된 보험료를 납부하지 않으면 보험급여가 제한됩니다. 다만, 공단이 급여제한기간 중에 보험급여를 받은 사실이 있음을 통지한 날부터 2개월 이내에 체납보험료를 다 내면 보험급여를 받을 수 있습니다.

처 리 절 차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

	민 원 인 ○ 농어업인 보험료 납부기한 유예신청서 - 관련 서류: 1) 읍장·면장·동장의 피해사실 확인서 2) 피해사실을 확인할 수 있는 서류
	④ 결과 통보					① 민원 요청
	지 사 ○ 신청서류 확인 및 검토 ○ 처리결과 통보 ○ 감액처리대장 정리
	③ 확인 통보					② 확인 요청
	관 계 기 관 ○ 관련 감액서류 제공

※ ②, ③은 지사에서 필요시 담당 직원이 문서, 전화, 팩스로 확인하여 업무를 처리하는 경우입니다.