■ 산림문화ㆍ휴양에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2025. 10. 31.>
자연휴양림					[ ] 지정			신청서
					[ ] 지정해제
					[ ] 지정구역 변경
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하고, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.							(앞쪽)
접수번호				접수일시		처리기간 30일
신청인		성명(대표자)						생년월일
		주소(기관명)						전화번호
산림 소재지								구역면적		㎡
자연휴양림 명칭
자연휴양림 지정 (지정해제, 지정구역 변경) 신청사유
「산림문화ㆍ휴양에 관한 법률」 제13조ㆍ제19조 및 같은 법 시행규칙 제13조ㆍ제18조에 따라 위와 같이 자연휴양림 [ ]지정 [ ]지정해제 [ ]지정구역 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인									(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하
신청인 제출서류	1. 지정 또는 지정구역 변경신청의 경우 가. 지번ㆍ지목ㆍ지적ㆍ소유자별 토지조서 1부 나. 산림의 소유권 또는 사용ㆍ수익권을 증명할 수 있는 서류(국유림의 대부등을 받으려는 자가 대부등을 받으려는 산림에 대하여 자연휴양림의 지정을 신청하는 경우에는 「국유림의 경영 및 관리에 관한 법률」 제21조 및 같은 법 시행령 제17조에 따른 국유림의 대부등의 대상이 됨을 같은 법 시행규칙 제23조에 따른 관계기관장에게 확인받은 확인서를 말합니다) 1부 다. 자연휴양림 예정지의 위치도(축적 2만5천분의 1) 및 구역도(축적 5천분의 1 또는 6천분의 1) 각 1부 라. 설치하려는 주요시설 등 자연휴양림의 조성방향에 대한 개요서 1부 마. 「자연환경보전법」 제7조에 따라 기후에너지환경부장관과 협의에 필요한 사전입지조사서 9부. 다만, 지정구역 변경신청의 경우에는 새로 포함되는 구역만을 대상으로 하되, 지정구역 면적의 10분의 1 미만을 확장하는 경우(누적된 변경으로 확장되는 면적의 총합이 「자연환경보전법」 제7조에 따라 기후에너지환경부장관과 협의된 자연휴양림 지정 면적의 10분의 1 이상인 경우는 제외합니다)에는 사전입지조사서 제출을 생략할 수 있습니다. 2. 지정해제신청의 경우: 없음										수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인											접 수 기 관									처 리 기 관
											시ㆍ군ㆍ구									산림청
					신청서							▶	접 수									▶	접 수
													▼										▼
													신청인 제출서류 검토										검토ㆍ확인				◀		▶	관계 행정 기관 협의
													▼										▼
													현지 조사										지정 고시
													▼
													타당성 평가				시ㆍ도
																	경유
				통 보			◀						시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구
													경		유