■ 산림복지 진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2023. 6. 20.>
산림복지서비스제공자	[ ] 등록 [ ] 등록사항 변경	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리일	처리기간	20일
① 시설ㆍ산림복지전문업의 종류	(주소: )
② 산림복지 서비스 제공자	기관명	사업자등록번호
주소
전화번호	팩스번호	전자우편주소
③ 대표자 (신청인)	성명	생년월일
주소	전화번호
④ 법인	법인명	법인등록번호	등록일
⑤ 시설기준
⑥ 인력기준
⑦ 변경신청 내 용	변경사항	변경 전	변경 후
[ ] 기관명(산림복지서비스 제공자 명칭)
[ ] 사업자등록번호
[ ] 시설의 주소
[ ] 전화번호
[ ] 그 밖의 사항
「산림복지 진흥에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항 및 제6조제1항에 따라 위와 같이 산림복지서비스제공자 ([ ]등록, [ ]등록사항 변경)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국산림복지진흥원장	귀하
첨부서류	1. 산림복지서비스제공자 등록 신청일 경우 가. 「산림복지 진흥에 관한 법률 시행령」 별표 1에 따른 시설 및 인력 보유 현황 나. 보유인력의 자격 및 고용관계를 증명하는 서류 또는 산림복지전문업 등록업체와 체결한 계약서 사본(「산림복지 진흥에 관한 법률」 제10조제1항 각 호의 시설을 운영하는 경우에만 해당합니다) 다. 산림복지단지의 승인을 증명하는 서류(산림복지단지를 운영하는 자가 산림복지서비스제공자로 등록하려는 경우만 해당합니다) 또는 「산림문화ㆍ휴양에 관한 법률」 또는 「산림교육의 활성화에 관한 법률」에 따라 지정 또는 승인 받거나 등록된 산림복지시설임을 증명하는 서류(「산림복지 진흥에 관한 법률」 제10조제1항 각 호의 시설을 운영하는 경우에만 해당합니다) 라. 「산림복지 진흥에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 산림복지전문업 등록증 사본(「산림복지 진흥에 관한 법률」 제10조제1항 각 호의 시설을 운영하지 않는 경우에만 해당합니다) 2. 산림복지서비스제공자 등록사항 변경 신청일 경우 가. 변경사항을 증명하는 서류 나. 산림복지서비스제공자 등록증(산림복지서비스제공자 등록증 기재사항에 변경이 있는 경우만 해당합니다)	수수료 「산림복지 진흥에 관한 법률 시행규칙」 제25조제1항에 따른 금액
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
동의서
본인은 산림복지서비스제공자로 등록한 후 「산림복지 진흥에 관한 법률」 제10조제3항 및 같은 법 시행규칙 제5조제3항에 따라 제공하는 산림복지서비스의 종류ㆍ내용, 인력, 시설ㆍ장비 등의 현황 정보 등을 인터넷 등으로 공개하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작성방법
① 산림복지서비스제공자로서 산림복지서비스를 제공하기 위해 운영하는 시설의 종류와 주소 또는 산림복지전문업의 종류와 사무실 주소를 적습니다. ② 산림복지서비스제공자의 명칭, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 적습니다. ③ 대표자(신청인)의 성명, 생년월일, 주소 및 전화번호를 적습니다. ④ 법인인 경우에만 법인 등기사항증명서에 따른 법인명, 법인등록번호 및 등록일을 적습니다. ⑤ 산림복지서비스를 제공하기 위해 운영하는 시설의 규모, 종류 및 설치기준을 충족하는 사항을 적습니다. ⑥ 자격기준을 충족하는 산림복지전문인력의 인원을 적습니다. ⑦ 등록된 사항에 대한 변경 사항을 적습니다. *①,⑤,⑥의 내용은 「산림복지 진흥에 관한 법률 시행령」 별표 1을 참조하여 작성합니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				(한국산림복지진흥원)
	신청서 작성				▶	접 수
								▼
						서면심사 및 현장 조사
								▼
						검토 및 결재
								▼
	등록증 수령	◀				등록증 발급