■ 동물용 의약품등 취급규칙 [별지 제1호서식] <개정 2013.1.4>
동물약국개설 등록신청서
접수번호		접수일		처리기간	2일
신청인	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)
주 소	면허번호
동물 약국	명 칭	전화번호
소재지
「동물용 의약품등 취급규칙」 제3조제1항에 따라 동물약국 개설등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
담당공무원 확인사항	약사면허증	수수료 10,000원
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 내용을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	해당과 이송	□	검 토	□	결 재	□	등록증 작성
신청인		시ㆍ군ㆍ구 (민원실)		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구 (교부)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]