■ 동물용 의약품등 취급규칙 [별지 제4호의3서식] <개정 2024. 1. 5.>
동물용의약품 위탁제조판매업 신고서
※ [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	10일
신고인 (대표자)	성 명	생년월일 (외국인등록번호)
업소명
소재지	(전화번호 : )
겸업 여부
안전관리 책임자	성 명	면허번호
생년월일	면허 또는 자격의 종류
위탁제조 품목명
「동물용 의약품등 취급규칙」 제4조의2제1항에 따라 동물용의약품의 위탁제조판매업을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
농림축산검역본부장ㆍ국립수산물품질관리원장 귀하
신고인(대표자)제출서류	1. 「약사법」 제5조제1호 본문에 해당하는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 같은 호 단서에 해당하는 사람임을 증명하는 전문의의 진단서 2. 「약사법」 제5조제3호에 해당하는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서	수수료 10,000원
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 안전관리책임자의 의사면허증 또는 약사면허증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 내용을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인 또는 안전관리책임자가 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신고인(대표자)			(서명 또는 인)
		안전관리책임자			(서명 또는 인)
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	해당과 이송	□	검 토	□	결 재	□	신고증 작성
신고인		농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원(민원실)		농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원		농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원		농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원		농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원(교부)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]