■ 동물용 의약품등 취급규칙 [별지 제15호서식] <개정 2013.1.4>

(앞쪽)

제     호

동물용의약품도매상허가증

업 소

명 칭

소재지

사무실

창 고

대표자

성 명

생년월일

주 소

「동물용 의약품등 취급규칙」 제20조제3항의 규정에 따라 동물용의약품도매상을 허가합니다.

년     월      일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
변경 및 처분 사항
관리약사	성 명				생년월일
	면허번호
	주 소
변경 및 처분사항
연월일		구분		내용