■ 동물용 의약품등 취급규칙 [별지 제16호서식] <개정 2021. 2. 26.>
[ ] 제조관리자 [ ] 수입관리자 [ ] 안전관리책임자 [ ] 관리약사						변경신고서
※ [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞 쪽)
접수번호			접수일				처리기간	2일
신고인 (대표자)	업소명						허가번호
	성 명						생년월일
	업소 소재지 (전화번호 : )
변경내용
구 분			변경 전				변경 후
성 명
생년월일
주 소
면허번호 또는 승인번호
변경일
「동물용 의약품등 취급규칙」 제20조제4항 및 제24조제4항에 따라 위와 같이 변경되었음을 신고합니다.
년 월 일
신고인				(서명 또는 인)
농림축산검역본부장ㆍ국립수산물품질관리원장, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류		뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
구분	관리약사 변경의 경우	제조관리자, 수입관리자, 안전관리책임자 변경의 경우	수수료 1,000원
신고인(대표자) 제출서류	변경된 관리약사가 법 제5조제1호 및 제3호에 해당되지 않음을 증명하는 의사의 진단서 사본 1부	1. 「동물용 의약품등 취급규칙」 제12조제3항에 따른 승인서 및 제12조의4제4항에 따른 신고증 사본(「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 변경된 자의 약사면허증을 확인할 수 있거나 약사면허증 사본을 제출하는 경우는 제외합니다) 1부 2. 변경된 자가 「약사법」 제5조제1호 및 제3호에 해당되지 않음을 증명하는 의사의 진단서 사본 1부
담당 공무원 확인사항	1. 허가증 2. 관리약사의 약사면허증	허가증 또는 수입자 확인증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 내용을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신고인(대표자)			(서명 또는 인)
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	해당과 이송	□	검 토	□	결 재	□	신고수리
신고인		농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원, 시ㆍ군ㆍ구 (민원실)		농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원, 시ㆍ군ㆍ구		농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원, 시ㆍ군ㆍ구		농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원, 시ㆍ군ㆍ구		농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원, 시ㆍ군ㆍ구 (교부)