■ 동물용 의약품등 취급규칙 [별지 제16호의3서식] <개정 2021. 2. 26.>
동물용의료기기수리업 신고서
접수번호		접수일		처리기간	10일
신고인 (대표자)	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)
주 소 (담당자 성명) (전화번호 : )
영업소	명 칭 (전화번호 : )
소재지
수리 대상 동물용의료기기의 유형
겸업 여부
비고
「동물용 의약품등 취급규칙」 제22조의2제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
농림축산검역본부장 귀하
신고인(대표자) 제출서류	「의료기기법」 제6조제1항제1호 및 제3호에 해당되지 아니함을 증명하는 진단서로서 발행일로부터 6개월이 경과되지 아니한 것(법인의 경우를 제외합니다) 1부	수수료 10,000원
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 내용을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신고인(대표자)			(서명 또는 인)
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	해당과 이송	□	검 토	□	결 재	□	신고증 작성
신고인		농림축산검역본부(민원실)		농림축산검역본부		농림축산검역본부		농림축산검역본부		농림축산검역본부 (교부)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]