■ 동물용 의약품등 취급규칙 [별지 제23호의2서식] <개정 2024. 1. 5.>
회 수 계 획 서
제출인	업소 명칭	허가(신고)번호
업소 소재지	우편번호
대표자 성명	생년월일
전화(FAX)번호	E-mail
회수 대상 제품정보	제품명		분류	[ ]동물용의약품 [ ]동물용의약외품 [ ]동물용의료기기 [ ]동물용체외진단의료기기
제품성상	(주사제, 액제 등 제형을 표기) ※동물용의료기기 및 동물용체외진단의료기기는 품목군을 표기	유효기한 또는 사용기한
주성분명 및 그 분량	(허가사항 중 주성분과 그 분량을 표기)
효능ㆍ효과	(허가사항 중 효능ㆍ효과 표기) ※동물용의료기기 및 동물용체외진단의료기기는 성능
용법ㆍ용량	(허가사항 중 용법ㆍ용량 표기)※동물용의료기기 및 동물용체외진단의료기기는 사용방법
포장단위, 포장형태	(kg/개, ml/병, 개 등으로 표기)
제품포장, 설명서	(붙임으로 제출)
제조번호, 제조일자(제조번호 확인 가능 코드)
회수 이유	회수결정경위	(제품결함 발생경위 및 발생일자 등 기재)
제품결함내용	(결함종류, 결함원인, 결함이 안전성ㆍ유효성에 미치는 영향 등 기재)
기준, 시험방법 및 시험결과	품질부적합인 경우에 한하여 첨부로 제출(제조지시서 등 첨부)
기 타
회수 대상 제품량	제조번호별 생산(수입) 총량
제조(수입) 시작, 종료시점	(제조기록서 등 첨부)
당해업소 보유량		시중 판매일자 및 판매량
예상 시중 유통총량	동물용의약품도매상 등 보유량
동물약국ㆍ동물병원(수산질병관리원) 등 보유량
소비자 또는 축산농가 사용량
기타 시중 유통량
직접거래처 명칭, 소재지 및 숫자	(붙임으로 제출)
회수실시계획	회수시작 예정일
회수종료 예정일 (30일경과 시 사유명시)
회수를 실시할 대상 업소 수	(동물용의약품도매상, 동물약국, 동물병원 등 첨부)
회수계획 통보방법	(방문, 우편, 전화, 전보, FAX, E-mail 주소 등 방법별 첨부)
회수후처리계획	(폐기 실시 여부 등 기재)
「동물용 의약품등 취급규칙」 제26조의2제3항에 따라 위와 같이 회수계획서를 제출합니다.
년 월 일
대표자	(서명 또는 인)
담당자	(서명 또는 인)
농림축산검역본부장ㆍ국립수산물품질관리원장 귀하
첨부서류	1. 해당 품목의 제조ㆍ수입 기록서 사본 및 판매처별 판매량ㆍ판매일자 등의 기록 각 1부 2. 「동물용 의약품등 취급규칙」 제26조의3제3항에 따라 통보할 회수계획통보서 1부 3. 회수사유를 기재한 서류 각 1부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]