■ 동물용 의약품등 취급규칙 [별지 제23호의5서식] <개정 2021. 2. 26.>
폐 기 확 인 서
폐기의뢰자	업소 명칭
	업소 소재지
	업소 대표자 성명			E-mail
	업소 연락처	전화번호		FAX번호
폐기현황	제품명
	제조번호, 제조일자
	유효기한 또는 사용기한
	포장단위
	폐기량
폐기사유
폐기일자
폐기장소
폐기방법
「동물용 의약품등 취급규칙」 제26조의4제2항 및 「폐기물관리법」 제13조에 따라 위와 같이 결함제품을 폐기하였음을 확인합니다. 년 월 일 폐기처리자 상 호 : 폐기처리자 소재지 : 폐기처리업소 대표자 : (서명 또는 인) 폐기처리업소 연락처 : 입 회 자 소 속 : 입 회 자 직 급 : 입 회 자 성 명 : (서명 또는 인)
농림축산검역본부장ㆍ국립수산물품질관리원장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]