■ 동물용 의약품등 취급규칙 [별지 제23호의7서식] <개정 2021. 2. 26.>
폐 기 신 청 서
접수번호		접수일		처리기간	7일
신청인	업소명	대표자 성명
전화번호	팩스번호
업소 소재지
제품정보	제품명	제조번호, 제조일자
유효기한(사용기한)	폐기량
폐기사유
「동물용 의약품등 취급규칙」 제26조의4제2항에 따라 위와 같이 폐기를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
담당자 성명 및 전화번호
시ㆍ도지사 귀하
첨부서류	1. 「동물용 의약품등 취급규칙」 별지 제23호의2서식 회수계획서 사본 1부 2. 「동물용 의약품등 취급규칙」 별지 제23호의3서식 회수확인서 사본 1부	수수료 없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	해당과 이송	□	검 토	□	폐기 확인	□	농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원 통보
신청인		시ㆍ도(민원실)		시ㆍ도		시ㆍ도		시ㆍ도		시ㆍ도
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]