■ 동물용 의약품등 취급규칙 [별지 제23호의8서식] <개정 2021. 2. 26.>

[ ]제조관리자

[ ]수입관리자

[ ]안전관리책임자

폐지신고서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리일

처리기간

5일

신고인

명칭

전화번호

소재지(우편번호:                )

신고내용

성명

면허번호

생년월일

면허 또는 자격의 종류

폐지연월일

폐지사유

「동물용 의약품등 취급규칙」 제26조의5제4항에 따라 위와 같이 제조(수입)관리자, 안전관리책임자를 폐지하였음을 신고합니다.

년          월          일장

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

농림축산검역본부장ㆍ국립수산물품질관리원장  귀하

첨부서류

허가증 또는 신고증

수수료

없음

처리절차

신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	허가증 또는 신고증 변경사항 기재
신고인		처리기관 : 농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]