■ 동물용 의약품등 취급규칙 [별지 제31호서식] <개정 2024. 1. 5.>
동물용의약품등 제조업자 등의 지위 승계 신고서
	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간	7일
승계를 하는 자	성명 (법인인 경우, 법인명 및 대표자명)	주민등록번호 (외국인등록번호)
법인인 경우 법인등록번호
주소 (전화번호 )
승계를 받는 자	성명 (법인인 경우, 법인명 및 대표자명)	주민등록번호 (외국인등록번호)
법인인 경우 법인등록번호
주소 (전화번호 )
제조소 소재지 (제조업에 한정합니다)
제조업자 등	명칭 (상호)	승계 전	승계 후
영업의 종류	[ ]동물용의약품 제조업 [ ]동물용의약외품 제조업 [ ]동물용의약품 수입업 [ ]동물용의약외품 수입업 [ ]위탁제조판매업 [ ]동물용의료기기 제조업 [ ]동물용의료기기 수입업 [ ]동물용의료기기 수리업 [ ]동물용의료기기 판매업 [ ]동물용의료기기 임대업 [ ]동물용체외진단의료기기 제조업 [ ]동물용체외진단의료기기 수입업 [ ]품목허가(신고) [ ]동물용의약품도매상
소재지
제품명	승계 전	승계 후
승계 사유	[ ] 양도ㆍ양수	[ ] 상속	[ ] 합병	[ ] 기타( )
「약사법」 제89조제3항, 「의료기기법」 제47조 및 「동물용 의약품등 취급규칙」 제58조의2에 따라 위와 같이 지위 승계를 신고합니다.
년 월 일
	신고인:		(서명 또는 인)
	담당자 성명:
농림축산검역본부장ㆍ국립수산물품질관리원장 귀하 시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장
신고인 제출서류	1. 허가증 또는 신고증 2. 양도ㆍ양수를 증명할 수 있는 서류의 사본(양수의 경우만 해당합니다) 3. 양수인의 영업용 자본액명세서(동물용의약품도매상의 양도ㆍ양수의 경우만 해당합니다) 4. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호의 가족관계증명서와 상속인임을 증명하는 서류(상속의 경우만 해당합니다) 5. 그 밖에 해당 사유별로 지위를 승계하였음을 증명할 수 있는 서류 6. 지위를 승계한 사람이 법 제5조제1호 본문, 「의료기기법」 제6조제1항제1호 본문, 「체외진단의료기기법」 제5조제2항제1호 본문에 해당하는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 법 제5조제1호 단서, 「의료기기법」 제6조제1항제1호 단서, 「체외진단의료기기법」 제5조제2항제1호 단서에 해당하는 사람임을 증명하는 전문의의 진단서 및 법 제5조제3호, 「의료기기법」 제6조제1항제3호, 「체외진단의료기기법」 제5조제2항제3호에 해당하는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 ※ 상속인이 영업자의 지위승계 신고와 폐업신고를 함께 하려는 경우에는 위의 제출서류 중 제1호 및 제4호의 서류만 첨부하면 됩니다.	수수료 10,000원
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
처리 절차
신고서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통지
신청인		농림축산검역본부 국립수산물품질관리원 시ㆍ군ㆍ구(민원실)		농림축산검역본부 국립수산물품질관리원 시ㆍ군ㆍ구		농림축산검역본부 국립수산물품질관리원 시ㆍ군ㆍ구		농림축산검역본부 국립수산물품질관리원 시ㆍ군ㆍ구(교부)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
행정처분 등의 내용 고지 및 가중처분 대상업소 확인서 1. 양도인은 최근 1년 이내에 다음과 같이 「약사법」 제71조, 제72조, 제74조부터 제76조까지, 제76조의2 및 「동물용 의약품등 취급규칙」 제52조제1항, 별표 3에 따라 행정처분을 받았다는 사실 및 행정제재처분의 절차가 진행 중인 사실(최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실)을 양수인에게 알려주었습니다. 가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분
			처분받은 날	행정처분 내용		행정처분 사유
	나. 행정제재처분 절차 진행사항
			적발일	약사법령 위반내용		진행 중인 내용
1) 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 표의 처분받은 날란에 "없음"이라고 적어 넣어야 합니다. 2) 양도·양수허가 담당 공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분대장과 대조하여 일치 여부를 확인하여야 하며, 일치하지 않는 경우에는 양도인 및 양수인에게 그 사실을 알리고 제1호가란을 보완하게 하여야 합니다. 2. 양수인은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 처분 내용대로 이행하지 않거나, 행정처분을 받은 위반사항이 다시 적발되었을 때에는 「동물용 의약품등 취급규칙」 제52조제1항 및 별표 3에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계되어 가중 처분된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. 년 월 일
양도인					성명		(서명 또는 날인)
					주소
양수인					성명		(서명 또는 날인)
					주소