■ 자유무역협정 체결에 따른 농어업인 등의 지원에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2025. 7. 25.>
피해보전직접지불금 지급신청서
[ ]농업등(축산업 제외)	[ ]축산업	[ ]어업등
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. (앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 30일
신청인	성명(법인인 경우 명칭 및 대표자 성명)	생년월일(법인등록번호)
주소(소재지)	전화번호
신청내용	신청품목	소재지(시·군, 읍·면, 리·동)	지번	지목	면적(㎡)	생산기간	생산규모 (㎡, 마리) 또는 업종·톤수(톤)
면허등 번호
입금계좌	예금주	예금기관
계좌번호
「자유무역협정 체결에 따른 농어업인 등의 지원에 관한 특별법 시행령」 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항에 따라 위와 같이 피해보전직접지불금의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
시장·군수·구청장	귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. 신청인란은 신청품목 생산자의 성명 등을 적되, 생산자가 법인인 경우에는 그 명칭 및 대표자의 성명, 법인의 등록번호 및 소재지 등을 각각 적습니다. 2. 신청내용란은 피해보전직접지불금 지원대상품목으로 선정된 품목 중 신청인이 신청하는 품목별로 생산에 이용하는 토지 등의 공부(公簿)상 소재지와 지목·면적 등을 적습니다. 3. 생산기간란은 신청품목을 실제 생산한 기간(년·월·일)을 적습니다. 4. 생산규모 또는 업종·톤수란은 신청품목의 실제 생산에 이용하는 면적(축산업의 경우에는 사육 마릿수, 어업등의 경우에는 업종 및 어선의 톤수 또는 면허ㆍ허가를 받은 면적)을 적습니다. 5. 면허등 번호란은 어업등의 신청의 경우에만 적으며, 해당 어업의 면허·허가 또는 신고 번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□		접 수	□		조사·확인	□		검 토		□		지급결정	□		통지
신청인			처리기관 : 시·군·구(피해보전직접지불금 담당부서)