■ 자유무역협정 체결에 따른 농어업인 등의 지원에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2013.3.24>
어업등의 폐업지원금 지급신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 30일
신청인	성명(법인인 경우 명칭 및 대표자 성명)	생년월일(법인등록번호)
주소(소재지)	전화번호
신청내용	품목	업종
면허등 번호	연간 생산량(kg)
어선ㆍ어구ㆍ시설물
생산지역
생산기간
입금계좌	예금주	예금기관
계좌번호
「자유무역협정 체결에 따른 농어업인 등의 지원에 관한 특별법 시행령」 제9조 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 위와 같이 폐업지원금의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
해양수산부장관 광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신청인 첨부서류	1. 어업허가증 또는 어업신고필증 사본(어업허가증을 확인할 수 없는 경우만 제출합니다) 2. 선박등기부 등본 사본(어선을 이용한 어업의 허가를 받은 경우만 해당하며, 선박국적증서ㆍ선박증서 또는 등록필증을 확인할 수 없는 경우만 제출합니다) 3. 연간 생산량을 증명할 수 있는 서류	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	1. 어업면허증 2. 선박국적증서, 선박증서 또는 등록필증(어선을 이용한 어업의 허가를 받은 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. 신청인란은 어선 등의 소유자를 적되, 소유자가 법인인 경우에는 그 명칭 및 대표자의 성명, 법인의 등록번호 및 소재지를 각각 적습니다. 2. 품목란은 폐업지원금 지급대상품목으로 선정된 품목 중 신청인이 폐업하려는 품목을 적습니다. 3. 업종란은 어업의 종류를 적습니다. 4. 면허 등의 번호란은 어업의 면허ㆍ허가ㆍ인가 등의 번호를 적습니다. 5. 연간 생산량란은 폐업품목의 연간 생산량을 적습니다. 6. 어선ㆍ어구ㆍ시설물란은 어선명 및 어선 톤수, 어구의 종류 및 규모, 시설물의 종류 및 규모를 각각 적습니다. 7. 생산지역란은 주 조업구역(양식업의 경우에는 양식장의 위치 등)을 적습니다. 8. 생산기간란은 폐업품목의 실제 생산기간을 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□		접 수	□		조사ㆍ확인	□		검 토		□		지급결정	□		통지
신청인			처리기관 : 해양수산부, 광역시ㆍ도ㆍ특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구(폐업지원금 담당부서)