■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제10호서식]

품질책임자 비근무신고서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

5일

제조(수입)

업소

명칭(상호)

신고인

성명

생년월일

전화번호

소재지

비종사 연월일

비종사 사유

본인은 위와 같은 사유로 품질책임자의 업무를 할 수 없음을 「의료기기법 시행규칙」 제12조제2항에 따라 신고합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

지방식품의약품안전청장

귀하

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	통 보

신청인

지방식품의약품안전청

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]