■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2022. 1. 21.>

의료기기 품질책임자 교육실시기관 지정신청서

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접수번호

접수일

발급일

처리기간

30일

신청인

교육실시기관의 명칭

소재지

교육실시기관의 대표자

「의료기기법」 제6조의2제5항 및 「의료기기법 시행규칙」 제14조제2항에 따라 위와 같이 의료기기 품질책임자 교육실시기관으로 지정을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명 및 연락처

식품의약품안전처장 귀하

첨부서류

1. 교육을 실시할 운영조직 및 인력현황에 관한 자료(인력현황의 경우에는 자격 및 경력을 증명하는 서류를 포함한다)

2. 교육시설 및 장비의 보유현황에 관한 자료

3. 수강료 산정의 근거자료

4. 교육시행규정

5. 교육기본계획

수수료

없음

처리 절차

신청서	□	접수	□	검토 (필요 시 실태조사)	□	지정서 발급

신청인

식품의약품안전처

식품의약품안전처

식품의약품안전처

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]