■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제13호서식]

(앞 쪽)

제       호

의료기기 조건부 제조(수입)업 허가증

1. 업소명:

2. 소재지:

3. 대표자:

4. 생년월일:

5. 허가조건:

「의료기기법」 제7조ㆍ제15조 및 같은 법 시행규칙 제16조ㆍ제34조에
따라 위와 같이 허가합니다.

년       월        일

지방식품의약품안전청장	직인

210㎜ × 297㎜[백상지 150g/㎡]

(뒤 쪽)
변경 및 처분사항 등
연 월 일	내 용