■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제18호서식]

의료기기 재평가 신청서

접수번호

접수일

처리기간

신청인

(대표자)

성명

생년월일

주소

제조(수입)

업소

명칭(상호)

업허가번호

소재지

제조원

(수입 또는 제조공정 전부 위탁의 경우)

명칭(상호)

제조국

소재지

재평가 대상 명칭(제품명, 품목명 및 모델명)

분류번호(등급)

재평가 실시연도

허가ㆍ인증ㆍ신고 연월일

허가ㆍ인증ㆍ신고번호

「의료기기법」 제9조ㆍ제15조 및 같은 법 시행규칙 제19조제2항ㆍ제34조에 따라 위와 같이 의료기기의 재평가를 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장 귀하

첨부서류

식품의약품안전처장이 공고한 재평가에 필요한 자료를 제출합니다.

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	열람 및 공시	□	결과공고

신청인

식품의약품안전처

식품의약품안전처

식품의약품안전처

식품의약품안전처

식품의약품안전처

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]