■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제23호서식]

(앞 쪽)

제       호

의료기기 임상시험기관 지정서

1. 의료기관의 명칭 :

2. 소    재    지 :

3. 의료기관장 또는 개설자 :

4. 지정받은 사항 : (외부 지정심사위원회 활용 또는 자체 심사위원회 설치 또는 자체 심사위원회 및 지정심사위원회 설치)

「의료기기법」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제21조제5항에 따라 위와 같이 의료기기 임상시험기관으로 지정합니다.

년       월       일

식품의약품안전처장	직인

210㎜ × 297㎜[백상지 150g/㎡]

(뒤 쪽)
변경 및 처분사항 등
연 월 일	내 용