■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2024. 1. 16.>
의료기기 임상시험 종료 보고서
보고인	명칭
	성명
	소재지
임상시험계획의 제목
임상시험계획 승인번호				승인일자
임상시험용 의료기기	제품명 (품목명 및 모델명)			분류번호(등급)
실시기관	명칭
	전화번호
	소재지
최초 임상시험 대상자 선정일 (임상시험 시작일)
최종 임상시험 대상자 관찰기간 종료일 (임상시험 종료일)
참여 임상시험 대상자 수
예측되지 아니한 중대한 부작용 내역의 요약
비 고
「의료기기법」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제24조제2항에 따라 위와 같이 의료기기 임상시험의 종료를 보고합니다.
년 월 일
			보고인		(서명 또는 인)
			담당자 성명
			담당자 전화번호
식품의약품안전처장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]