■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제26호의4서식] <신설 2017. 5. 1.>

의료기기 비임상시험실시기관 지정사항 변경신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.

접수번호

접수일

처리기간

1. 소재지ㆍ시험분야 : 90일

2. 그 밖의 사항 : 30일

비임상시험

실시기관

기관 명칭

법인등록번호(법인인 경우에 한한다)

대 표 자

운영책임자

소 재 지

지정일자

변경내용

지정받은 사항

변경 신청 사항

사유

「의료기기법 시행규칙」 제24조의2제5항에 따라 위와 같이 의료기기 비임상시험실시기관 지정사항의 변경을 신청합니다.

년         월         일

신청인

(서명 또는 인)

담당자

담당자 전화번호

식품의약품안전처장

귀하

신청인

제출서류

1. 의료기기 비임상시험실시기관 지정사항 변경신청서

2. 변경사항을 확인할 수 있는 서류

수수료

없 음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	실태조사 (필요시)	□	판정	□	통보

신청인

처리기관: 식품의약품안전처

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]