■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제34호서식] <개정 2021. 6. 24.>

제      호

의료기기 수리업 신고증

1. 업소의 명칭 :

2. 업소의 소재지 :

3. 대표자 :

4. 생년월일 :

5. 수리대상 의료기기의 유형 :

「의료기기법」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제35조제2항에 따라 위와 같이 신고를 수리합니다.

년           월          일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜ × 297㎜[백상지 150g/㎡]