■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제37호서식]

(앞 쪽)

제      호

의료기기 판매(임대)업 신고증

1. 신고번호 :

2. 업소의 명칭 :

3. 업소의 소재지 :

4. 대표자 :

5. 생년월일 :

「의료기기법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제37조제2항에 따라 위와 같이 의료기기의 판매(임대)업 신고를 수리합니다.

년           월          일

특별자치도지사 시장·군수·구청장	직인

210㎜ × 297㎜[백상지 150g/㎡]

(뒤 쪽)
변경 및 처분사항 등
연 월 일	내 용