■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제38호의2서식] <신설 2021. 6. 24.>
의료기기광고 재심의 결과에 대한 이의신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호				접수일		처리일				처리기간			30일
신청인		성 명				생년월일
		전화번호				팩스번호
		주 소
업체		명칭 또는 상호
		소재지
		영업의 종류					업허가(신고)번호
심의제품		제품명					품목 허가(인증ㆍ신고)번호
재심의		심의번호					이의신청 취지 및 사유
심의내용		광고매체
		심의광고문구
「의료기기법」제25조제5항, 같은 법 시행령 제10조의4제4항 및 같은 법 시행규칙 제45조의2에 따라 위 제품 광고에 대한 자율심의기구의 재심의 결과에 이의를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 식품의약품안전처장 귀하
첨부서류			1. 이의신청 취지 및 사유 2. 의료기기광고 심의 신청 내용 3. 의료기기광고 심의 및 재심의 결과 통보서 사본 4. 그 밖에 광고 심의를 신청한 내용에 대하여 사실 여부 등을 확인할 수 있는 참고 자료									수수료 없 음
210㎜ × 297㎜[백상지 (80g/㎡)]