■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제38호의3서식] <개정 2022. 1. 21.>
의료기기광고 자율심의기구 신고서
※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
관리번호		접수번호		접수일		처리일		처리기간	3일
신고 기관	법인	사업자등록번호
성명(대표자)
주소	전화번호
신고내용
▪ 의료기기 기관ㆍ단체 요건(「의료기기법 시행령」 제10조의5제1항)
의료기기 제조업자ㆍ수입업자ㆍ수리업자ㆍ판매업자ㆍ임대업자를 사원 또는 조합원 등 구성원으로 하는 의료기기 관련 기관 또는 단체	여	부
[ ]	[ ]
▪ 소비자단체 요건(「의료기기법 시행령」 제10조의5제2항)
「소비자기본법」 제29조에 따른 공정거래위원회 등록 단체 여부	단체 설립 목적 및 업무 범위에 의료기기 또는 광고 관련 내용이 포함되어 있는지 여부
여	부	여	부
[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
▪ [공통] 조직 기준(「의료기기법 시행령」제10조의5제3항)
전산장비 구비 여부	사무실 구비 여부	전담부서 명칭	상근인력 인원수
여	부	여	부
[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
「의료기기법」제25의2제1항, 같은 법 시행령 제10조의5제4항 및 같은 법 시행규칙 제45조의3제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
식품의약품안전처장 귀하
첨부서류	1. 공통 서류 가. 의료기기광고 심의 등에 관한 1개 이상 업무 처리 전담부서 및 3명 이상의 상근인력 현황 나. 전산장비 및 사무실 구비 현황 다. 정관 사본 2. 소비자단체 추가 제출서류 「소비자기본법」제29조에 따라 공정거래위원회에 등록한 소비자단체의 등록증 사본	수수료 없 음
담당공무원 확인 사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
210㎜ × 297㎜[백상지 (80g/㎡)]