■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제39호서식]

의료기기 품질관리심사기관 지정신청서

접수번호

접수일

처리기간

30일

신청기관

기관 명칭

사업자등록번호

대 표 자

소 재 지

(전화번호 :                    ) ( FAX :                        )

「의료기기법」 제28조 및 같은 법 시행규칙 제48조제1항에 따라 위와 같이 의료기기 품질관리심사기관 지정을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

식품의약품안전처장

귀하

첨부서류

1. 품질관리심사기관 조직 및 인력(인력의 자격 및 경력을 증명하는 서류를 말한다) 현황

2. 품질심사업무의 관리운영기준 등에 관한 서류

3. 품질심사업무 범위에 관한 서류

수수료

없 음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	현장조사	□	결재	□	지정서 발급

신청인

식품의약품안전처        식품의약품안전처         식품의약품안전처        식품의약품안전처

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]