■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제41호서식]

의료기기 품질관리심사기관 지정사항 변경신청서

접수번호

접수일

처리기간

15일

품질관리

심사기관

기관명칭

사업자등록번호

대 표 자

소 재 지

지정일자

변경내용

지정받은 사항

변경 신청 사항

사유

「의료기기법 시행규칙」 제48조제3항에 따라 위와 같이 의료기기 품질관리심사기관 지정사항의 변경을 신청합니다.

년         월         일

신청인

(서명 또는 인)

담당자

담당자 전화번호

식품의약품안전처장

귀하

첨부서류

1. 의료기기 품질관리심사기관 지정서

2. 변경사항을 확인할 수 있는 자료

수수료

없 음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	현장조사	□	결재	□	지정서 발급

신청인

식품의약품안전처         식품의약품안전처         식품의약품안전처        식품의약품안전처

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]