■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제42호서식]					(앞 쪽)
환자통보확인서
의료기관	명칭			전화번호
	소재지
개설자	성명			생년월일
담당자	성명			전화번호
	직책			FAX번호
회수대상 제품정보	품목명			회수사실 통보결과		대상자	총 명
	모델명					통보	명
	허가ㆍ인증ㆍ신고번호					미통보	명
회수사실 통보 대상자
연번	이름	생년월일	통보결과	통보방법		비고(미통보사유)
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「의료기기법 시행규칙」 제51조제3항에 따라 회수대상 의료기기에 대해 위와 같이 통보하였음을 확인합니다. 년 월 일 의료기관개설자 : 성명 (서명 또는 인) 담당자 : 성명 (서명 또는 인) 식품의약품안전처장 귀하
210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

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연번	이름	생년월일	통보결과		통보방법	비고(미통보사유)
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