■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제44호서식]

회수확인서

취급자 업소명

취급자 소재지

취 급 자  성 명

E-mail

연      락      처

FAX번호

회 수 제 품 내 역

업 소 명

제품명

제조번호

제조일자

포장단위

구입량

회수량

비  고

「의료기기법」 제31조, 제34조 및 같은 법 시행규칙 제53조제4항, 제57조제2항에 따라 위와 같이 회수대상 의료기기가 회수되어 재고량이 없음을 확인합니다.

년           월            일

대 표 자 :	직책	성명	(서명 또는 인)
담 당 자 :	직책	성명	(서명 또는 인)
전화번호(E-mail):

○○○(회수계획서를 제출한 회수의무자 회사명) 귀하

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]