■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제46호서식]
폐 기 신 청 서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일					처리기간	7일
신청인	업소명					업허가번호
	소재지					우편번호
	유 형 ［ ］제조업자 ［ ］수입업자
	대표자					생년월일
	담당자					E-mail
	휴대전화번호			전화번호		FAX번호
폐기대상 제품정보	품 목 명				모 델 명
	허가ㆍ인증ㆍ신고번호				분류번호(등급)
	포장단위				제조일자 또는 사용(유효)기간
	제조번호
	제 조 원
	폐 기 량
폐기사유
「의료기기법 시행규칙」 제54조제2항에 따라 위와 같이 폐기를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 담당자 성명 : 담당자 전화번호 :
시ㆍ도지사 귀하
첨부서류	1. 「의료기기법 시행규칙」 별지 제43호서식의 회수계획서 사본 2. 「의료기기법 시행규칙」 별지 제44호서식의 회수확인서 사본							수수료 없음
210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]