■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제47호서식] <개정 2020. 4. 13.>
폐기확인서
폐기의뢰자	업 소 명		업허가번호
	소 재 지		우 편 번 호
	유 형	［ ］제조업자 ［ ］수입업자
	대 표 자		생년월일
	담 당 자		E-mail
	전화번호		FAX번호
폐기 대상 제품 정보	품 목 명		모 델 명
	허가ㆍ인증ㆍ신고번호		분류번호(등급)
	제조번호		폐 기 량
	제 조 원
폐기 관련 정 보	폐기 사유
	폐기 일자
	폐기 장소
	폐기 방법
폐기물처리 업소 정보	업 소 명
	대 표 자
	소 재 지
	전화번호		FAX번호
「의료기기법 시행규칙」 제54조제2항, 제57조제2항 및 「폐기물관리법」 제13조에 따라 위와 같이 결함 제품을 폐기하였음을 확인합니다. 년 월 일 확 인 자 : (서명 또는 인) 입 회 자 소 속 : 직 급 : 성 명 : (서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]