■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제48호서식]

회수종료보고서

회 수

의무자

업 소 명

업허가번호

소 재 지

우 편 번 호

유    형

［  ］제조업자  ［  ］수입업자

대 표 자

생년월일

담 당 자

E-mail

전화번호

FAX번호

회수대상제품정보

품 목 명

모 델 명

허가ㆍ인증ㆍ신고번호

분류번호(등급)

포장단위

제조일자 또는 사용(유효)기간

제조번호

제 조 원

회수대상제 품 량

제조번호별 생산(수입)량

회수대상량

재  고  량

회수기간

회수 시작일

회수 종료일

회수결과

회수량(회수율)

회수방법별 결과

회수처별 회수내역

미회수량

미회수 사유

「의료기기법」 제31조, 제34조 및 같은 법 시행규칙 제54조제3항, 제57조제2항에 따라 회수대상 의료기기의 회수종료를 보고합니다.

년         월         일

대 표 자 :	직책	성명	(서명 또는 인)
담 당 자 :	직책	성명	(서명 또는 인)

지방식품의약품안전청장 귀하

첨부서류

1. 「의료기기법 시행규칙」 별지 제44호서식의 회수확인서 사본

2. 「의료기기법 시행규칙」 별지 제45호서식의 회수평가보고서 사본

3. 「의료기기법 시행규칙」 별지 제47호서식의 폐기확인서(수출면장 등) 사본(폐기한 경우만 해당합니다)

수수료

없 음

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]