■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제49호서식]
의 료 기 기 수 거 증 NO.
제조(수입ㆍ영업)소명 소재지 대표자 수거품목명세
순위	제품명	제조번호	제조일자	규격	수량	비고
「의료기기법」 제32조제1항 및 같은 법 시행규칙 제55조제1항에 따라 위와 같이 수거합니다. 년 월 일 수거자 성명 (서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]