■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제50호의2서식] <신설 2016. 6. 15.>

소비자의료기기감시원의 판매(임대)업소 단독 출입 승인서

소비자

의료기기감시원

① 소속(단체명)

② 성    명

③ 생년월일

④ 전화번호

⑤ 주     소

⑥ 출입 기간

년    월    일 부터       년   월   일 까지

⑦ 출입 업소

⑧ 직무수행범위

「의료기기법」 제40조의2제7항, 같은 법 시행규칙 제59조의2제5항에 따라 위의 소비자의료기기감시원이 의료기기 판매(임대)업자의 영업소에 단독으로 출입하는 것을 승인합니다.

년      월      일

지방식품의약품안전청장 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도 지 사 특별자치도지사ㆍ특별자치시장 시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장	직인

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]