[별지 제12호의2서식] <신설 2010.6.30>								(앞쪽)
신고 번호		생활소음ㆍ진동 규제기준 초과시설			□작업시간조정명령 □소음ㆍ진동발생행위 분산명령 □소음ㆍ진동발생행위 중지명령 □방음ㆍ방진시설 설치명령 □저소음 건설기계 사용명령 등		이행 보고서	처리 기간
								4일 (검사 기간 제외)
제 호
보고인	①상호(사업장명칭)
	②성명(대표자)					③생년월일
	④주 소			(전화번호: )
⑤공사장소재지				(전화번호: )
⑥공사명칭
⑦공사에 사용되는 건설기계 ㆍ기구의 명칭 및 형식
조치명령 이행사항			⑧이행기간
			⑨이행내역
「소음ㆍ진동관리법」 제23조제2항 및 같은 법 시행규칙 제22조의2에 따라 □작업시간조정명령, □소음ㆍ진동발생 행위 분산명령, □방음ㆍ방진시설 설치명령, □저소음 건설기계 사용명령, □소음ㆍ진동발생행위 중지명령을 이행하였기에 보고합니다. 년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류: 없음									수수료
									없음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

이 보고서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
보고인			처리기관
			특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (소음ㆍ진동업무 담당부서)
	보고서작성			▶		접수
							(민원실)
						▼
						검토
						▼
						현지확인
							(필요시)
						▼
						결재