■ 소음ㆍ진동관리법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] <신설 2019. 12. 31.>
타이어 소음도 측정결과 신고서
접수번호	접수일자	처리일자	처리기간	7일
(앞쪽)
신고인	업체명	대표자명	사업자등록번호
주소
타이어 기본정보	타이어 종류	타이어 브랜드명
타이어 생산공장	타이어 대표 모델명
대표모델	모델/패턴명	규격(제원번호)
세부동일모델	모델/패턴명 (필요시 별지 첨부)	규격(제원번호) (필요시 별지 첨부)
타이어 소음도 및 등급결과	측정값	신고값	표시등급	소음도 측정결과서
측정기관명	발급번호	발급일자
「소음ㆍ진동관리법」제34조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제39조의3제1항에 따라 타이어 소음도 측정결과를 신고합니다.
년 월 일
신 고 인	(서명 또는 인)
한국환경공단이사장	귀하
첨부서류	1. 타이어 소음도 측정결과서 1부 2. 타이어 모델별 정면 사진 및 트레드 사진 1부 3. 법 제34의2제2항 단서에 따른 장비 및 인력을 보유하였음을 증명할 수 있는 서류(타이어 소음도를 스스로 측정하는 경우로 한정한다) 1부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작 성 방 법

1. "타이어 종류"는 별표 14의2의 자동차용 타이어 분류기준에 따른 타이어의 종류를 적어 줍니다.

※ 타이어의 종류 작성 방법 예시

1) 승용자동차용 타이어 / 타이어 공칭 단면 너비 185이하

2) 승용자동차용 타이어 / 타이어 공칭 단면 너비 185이하 / 강화타이어

3) 경형ㆍ소형 승합 및 화물자동차용 타이어/ 일반용 타이어

4) 경형ㆍ소형 승합 및 화물자동차용 타이어/ 일반용 타이어 / 견인 타이어

2. "대표모델"에는 세부동일모델을 대표할 수 있는 모델을 적습니다.

3. "세부동일모델"에는 자동차용 타이어의 패턴 등 타이어 소음도에 영향을 미치는 요소가 비슷하여  타이어 소음도가 비슷하게 측정되거나 낮게 측정될 것으로 예측되는 타이어를 적습니다.

4. 측정값은 별지 제19호의3서식의 타이어 소음도 측정결과서에 기록된 최종값을 적습니다.

처 리 절 차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인

처리기관

한국환경공단

신고서 작성

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접수

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타이어 소음도 신고서 검토

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결재

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통보

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]