[별지 제4호서식] <개정 2006.7.4> (앞쪽)
	처리기간
( )영향평가대행	□등록		신청서
등록	변경
□변경등록
21일	10일
신청인	①기관(업체)명칭		②대표자 성명
③법인 또는 사업자 등록번호		④주민등록번호
⑤주소	(전화 : )
⑥주사무소 소재지	(전화 : )
⑦평가담당부서 소재지	(전화 : )
⑧실험실 소재지	(전화 : )
⑨변경내용 및 사유
「환경·교통·재해 등에 관한 영향평가법」 제8조 및 동법시행규칙	제5조	에 따라
제6조
( )영향평가대행자의	□ 등록		을 신청합니다.
□ 변경등록
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류	신청인(대표자) 제출서류	담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당서류 제출)	수수료
1. 시설 및 장비명세서(측정대행계약을 체결한 경우에는 그 계약서 사본) 1부 2. 기술능력의 보유현황 및 그 자격을 증명하는 서류 각 1부 3. ( )영향평가대행자등록증(변경등록시에 한합니다) 4. 변경내용을 증명하는 서류 1부(변경등록시에 한합니다)	1. 법인등기부등본(법인) 2. 사업자등록증(개인)	없음
본인은 이 신청(신고)서의 처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청(신고)인 (서명 또는 인)
210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))

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신청인				처리기관
	신청서작성				▶	접수
						▼
						검토
						▼
						현지확인
						▼
	등록증교부	◀				결재