[별지 제5호서식] <개정 2008.2.26>			(앞쪽)
등록번호	( )영향평가대행자 등록증
제 호
① 기관(업체)명칭
② 대표자성명
③ 주사무소 소재지	(전화번호: )
④ 평가담당부서 소재지	(전화번호: )
⑤ 실험실소재지	(전화번호: )
⑥ 기 타
「환경·교통·재해 등에 관한 영향평가법」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 ( )영향평가대행자로 등록하였음을 증명합니다. 년 월 일 행정자치부장관 [인] 건설교통부장관 [인] 유역환경청장(지방환경청장) [인]
		210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

<변경사항>		(뒤쪽)
연 월 일	내용		확인
<행정처분사항>
연 월 일	내용		확인